2024惠民保“卷
”起来：多地升级版“加量不加价”

近日，“沪惠保”2024版升级上线，在保障和服务升级的基础上，保(bǎo)费保持129元/年不变
。作为全(quán)国参保规模最大的惠民(mín)保项目，“沪惠保”三年累计参保人次超2000万，截至2024年3月底，累计赔付金额超16亿元。

自2020年在全国大规模铺开，包括“沪惠(huì)保”在内的不少惠民保项目已经历3~4个完整经营周期，产品(pǐn)可持续发展问(wèn)题一直为市场(chǎng)所关注。《每(měi)日经
济新闻》记者(zhě)注意到，多地升
级的(de)2024版(bǎn)惠民保，“加量不加价”。

对外经贸大学创新与风险管理(lǐ)研究中心副主任龙格对《每(měi)日经济(jì)新(xīn)闻》记者表(biǎo)示，“降低免赔(péi)额、持(chí)续参保(bǎo)优(yōu)待、增多元化业务稳步发展，全球光伏组件龙头天合光能跨入“千亿俱乐部”加特药种类以及健康医疗服务，成为今
年(nián)惠民保升级的普遍趋势。”在其看来，惠(huì)民保一般是医保内、医保外分别设置免赔额，降低(dī)免赔额(é)能增加获得理赔的人数和比例，同(tóng)时按比例分(fēn)段赔付对整体赔付(fù)率的影响有限。只要能继续保持较高比例的参保率、续保率(lǜ)，项目(mù)是可持续发展的。

多地(dì)惠民保项目“升级”

随着2024年度“沪惠保”升级上线(xiàn)，基础免赔额从2023年的1.6万元/年降低至1.2万(wàn)元/年，连续两年投保且无理赔客户享(xiǎng)1.1万(wàn)元/年(nián)免赔额，连续三年投保且无(wú)理赔(péi)客户享1万元/年免赔额，降低理赔门槛。相比“沪惠保”首(shǒu)年上线，免赔额已降低了近一半。

中再寿险编制的《惠(huì)民保的内涵、现状及可持续发展》认为，一方
面，免赔额对获赔率(lǜ)影 响显著；另(lìng)一方面，低免赔(péi)额也(yě)能提高产品吸引力和在民众中的(de)感知度，有助于提高参保率。因(yīn)此，医保部门作为(wèi)产品主导方，通常会指导产品降低免赔额。

以杭州的“西湖(hú)益联(lián)保”为例，2022年度(dù)的责任二(自费药品(pǐn)等)起付线(xiàn)由1万元降至(zhì)0.7万(wàn)元。2023年度责任一(医保目录内自付)起付线由1.3万元降至1.1万(wàn)元，责任二起付线从0.7万元降至0.5万元。2024年度(dù)责任(rèn)一(yī)起付线进(jìn)一步下降，由1.1万元降至(zhì)0.9万元(yuán)；2022至2023年 连续投保，且(qiě)均未发生赔付的，责任一起付线为(wèi)0.8万(wàn)元。

此外，福建三明市 的“三(sān)明普惠医联保”与C-DRG医保政策衔接，2024年(nián)度“三明普惠医联保(bǎo)”统筹(chóu)区内就(jiù)医免赔额仅0.5万元，起付门槛处于同业(yè)较低(dī)水平。浙江省台州市的“台 州利民保”2024年度保障内容(róng)显示(shì)，责任一(医保(bǎo)目录内(nèi)个人负(fù)担费用)起付线与大病起付线保持一致(zhì)，责任(rèn)二(合理自费费用)起付线仅0.1万元。

保障、服务加码成趋势

随着一年一度产品升(shēng)级迭(dié)代(dài)，各地惠民保项目的保障和服务不断加(jiā)码。以“沪惠保”为例，在2021年度医保目录外住(zhù)院医疗、国内(nèi)特(tè)定(dìng)高额药品和质子(zi)重离子(zi)医疗三大保障基础上，2多元化业务稳步发展，全球光伏组件龙头天合光能跨入“千亿俱乐部”022年版新增CAR-T治疗药品和15种海外特药保(bǎo)障，扩展国内特药药品至25种；2023年版国(guó)内特定高额(é)药品增加至(zhì)36种，还能享指定医保外新冠药品九(jiǔ)七折购药权益，以及满68元减10元(yuán)的普通药品折扣券6张，可在指定线下药店使(shǐ)用。

2024年版产品保障进一步升级。一是在保(bǎo)障自费药品、耗材、检查检验基础上，将治疗(liáo)费纳入保障范围(wéi)；二是增加(jiā)国内外特药
种类，国内特 定高额(é)药品(pǐn)从去年36种扩增至41种，海外特药从去年15种(zhǒng)扩多元化业务稳步发展，全球光伏组件龙头天合光能跨入“千亿俱乐部”增至28种，CAR-T治疗(liáo)药品从去年2种增至3种。

据悉，上药控股·镁信健康(kāng)连续4年为“沪惠保”提供特药服务支(zhī)持(chí)。数据显示(shì)，截(jié)至2024年4月(yuè)中旬，镁信健康已助力完成沪惠保特药理赔逾14000件，理赔金额超2.3亿元。其中，特药直付2400余(yú)件，占(zhàn)比17%。

对于惠民保产品升(shēng)级增加特药(yào)种(zhǒng)类，上药控(kòng)股·镁(měi)信健康相(xiāng)关人士(shì)对《每日经济新闻》记者表示，公司积(jī)极配合医保(bǎo)局等政府部门(mén)，协(xié)助保险公司推动(dòng)上(shàng)海市生物医药“新优药械”产品纳入“沪惠保”特药(yào)目录，通过(guò)多元支付机制(zhì)让创新药械(xiè)更可及。

今年全国两会期间(jiān)，全(quán)国政协委员、对外(wài)经贸大学保险学院副(fù)院长(zhǎng)孙洁提(tí)出，建议惠民保(bǎo)承保机构应组织临床、药物经济学及医(yī)保等领(lǐng)域专家，综合考(kǎo)虑(lǜ)临床用药需求(qiú)、药品疗效(xiào)、纳入价格、地区疾病发病特征等(děng)多方因素，对(duì)特药品种进行多维评估，做好与基本医保目录的有效
衔接，遴选出科学、合理的(de)特药目录。

龙格指出，“沪惠保”在
服务(wù)体(tǐ)验方面也有升级亮(liàng)点，如新增两项(xiàng)专属健康权益，参保人(rén)在上海市线下(xià)指定(dìng)药(yào)房(覆盖全市16个(gè)行(xíng)政区(qū)，超2000+药房)及线上指定商城购药享自费购(gòu)药九折优惠；同时享三甲医院专科医生在线图文问诊服(fú)务优惠。

保持高参保率是关键

根据业内统计，截至2023年，我国多地共(gòng)推出了243款惠民保(bǎo)产品，累计1.68亿人次参保，保(bǎo)费约(yuē)190亿元。近年(nián)来，惠民保(bǎo)的发展有效助推了(le)基本医疗保(bǎo)险改革发展，推动了多层次医疗保障体系加速融合，为更多居民提供了补充保障(zhàng)，发挥了重要的社(shè)会价值。但其持(chí)续发展，也(yě)面临(lín)“死亡(wáng)螺(luó)旋”如何破(pò)局等问题。

所(suǒ)谓“死亡螺旋”，是一种导致保险产品最终(zhōng)失败的(de)循环过程。以惠民保产品为(wèi)例，由于产品费率平均，其对于高(gāo)龄人群和(hé)带病体的(de)价值高于年轻人群和健康体，随着时间拉长，健康人群可能会因为支付的保费没有得到相(xiāng)应回报而逐渐退(tuì)出。保险机构为了控制成本不得不提高保费，次健康的人群(qún)也会逐(zhú)渐(jiàn)因为付出保费得不到(dào)同等回(huí)报而退出(chū)，以此不 断(duàn)循环(huán)下去，最终导致产品失败。

来自中再寿险报(bào)告(gào)的数据显示
，剔(tī)除省级项目(mù)后整体来看(kàn)，2022年(nián)平均参保率15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本持平。虽然(rán)总参保人数稳定，但每年仍有20%~30%的人群退出，这(zhè)需要共保体付出(chū)更多的成本获取新客来弥补(bǔ)脱退人群。

今(jīn)年已是“沪惠(huì)保”第四年，4月23日，“沪惠保”上线(xiàn)首日投保窗(chuāng)口开(kāi)启2小时，参(cān)保人(rén)数已突破(pò)百(bǎi)万，较去年 同期提前6小时，对于“沪(hù)惠保(bǎo)”达到并突(tū)破
去年上海整体参保人数，业内(nèi)表示(shì)乐观。

根据龙格测算，沪惠保过去三年保费约25亿元，累计理赔16亿元，假设部分(fēn)补报 和理赔再增加(jiā)3亿元，理赔最(zuì)多19亿元(yuán)，计算理赔率为76%，处于微利的健(jiàn)康水平。在其看来，只要能继续保持较高比例的参保率、续保率，项目(mù)是可(kě)持续发展的。

对于惠民保产品未来可持续发展，龙格认为，降低年轻人、健康人群(qún)的(de)保费(fèi)是必然趋势。“首先，保费分年(nián)龄段，对于职工、居(jū)民、既(jì)往症群体也应分类设置保费；其(qí)次，还可
以提供持续参保优待和无理赔(péi)优(yōu)待，促进年轻、健(jiàn)康人群持(chí)续参保。”

在控制赔付率方面，他还建议，适当(dāng)定义既往症，应用健康科(kē)技大数据尽早(zǎo)识别既往(wǎng)症人群；此外，引(yǐn)入健康风险减量管理，如五癌两病类主要健康(kāng)风险筛查。

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